Анальная трещина


Введение

Анальная трещина представляет собой надрыв ткани в области ануса, образующий болезненную линейной формы язву на стенке ануса. Анальная трещина, или трещина заднего прохода, может вызывать зуд, боль, кровотечение. Трещины могут простираться вверх, в слизистую нижнего отдела прямой кишки, или вниз, образуя некий выступ, или привесок, который можно нащупать в области ануса, он называется сторожевой бугорок.


Причины образования анальной трещины

Любая из крайностей, запоры или диареи, в совокупности с нервным напряжением в течение длительного периода времени, могут вызвать истончение, щелевидную трещину или острые язвы в области ануса. В случае запора, такое состояние вызывается прохождением сухого твердого кала, который надрывает слизистую оболочку стенки ануса. В случае диареи, такое состояние вызывается тем, что задний проход используется слишком часто, это может вызывать раздражение и воспаление слизистой оболочки анального канала.

Вследствие инфицирования складок слизистой оболочки ануса, возникают воспалене, трещины, язвы, а в некоторых случаях возможно образование абсцесса (полости с гноем) в верхнем отделе анального канала, в месте перехода в слизистую оболочку прямой кишки.

У некоторых пациентов анальная трещина не заживает и превращается в болезненную рану, которая вновь и вновь повреждается, надрывается еще больше с каждой дефекацией. Со временем трещина обычно замещается белой соединительной тканью. Кроме того, сторожевой бугорок снаружи анального отверстия, со временем развивается и увеличивается в размере.

Пациенты, выделяя с калом непереваренные твердые частички (шкурки семечек, кусочки семян кукурузы и т.д.) могут царапать, надрывать слизистую оболочку ануса, вызывая тем самым трещины заднего прохода.

Другими причинами анальных трещин могут быть перенесенные операции аноректальной области, проктиты, туберкулез или рак области заднего прохода.

Симптомы анальной трещины

Анальная трещина, тонкий щелевидный надрыв ткани в области ануса, обычно вызывает зуд, боль и кровотечение при дефекации.

Боль, возникшая в процессе дефекации, может сохраняться часами. Часто в кале обнаруживается небольшое количество яркой алой крови, перемешенной с каловыми массами или нет. Анальная трещина вызывает боль, не пропорциональную ее  размеру. Она занимает третье место по интенсивности среди распространенных заболеваний области заднего прохода; второе место занимает абсцесс анальной области, а первое - состояние после недавно перенесенных хирургических операций в области ануса.

В редких случаях, спазм мышц-леваторов ануса, известный как спастическая прокталгия  (proctalgia fugas), может быть связан с хронической анальной трещиной. Это состояние может быть причиной невозможности вылечить трещину, а может быть даже этим вызвано.

Диагностика анальной трещины

Диагноз ставится на основании осмотра. Более детальный осмотр чаще всего выявляет сторожевой бугорок. Аккуратно отодвигая кожу в анальной области, не сложно обнаружить язву, обычно она располагается на задней стенке. Зачастую видны мышечные волокна внутреннего сфинктера ануса, расположенные на дне раздвинутой язвы. Чтобы посмотреть трещину по всей длине, врач введет в задний проход палец, смазанный обезболивающим (лидокаин) и анаскоп маленького диаметра. Колоноскопию проводят, если подозревают абсцессы, колиты или какие-то другие причины кровотечения из заднего прохода.

Анальные трещины следует дифференцировать с язвами, вызванными болезнью Крона, лейкемией, злокачественных опухолей, врач определяет четкость краев, размер, болезненность. Трещины редко бывают множественными. Уточнить диагноз поможет биопсия.

Лечение трещин заднего прохода

Минимум 50% всех трещин заднего прохода излечиваются сами собой и не требуют оперативного вмешательства. Но чем дольше существует трещина, тем меньше шанс на самоизлечение. Часто острые трещины проходят спонтанно, при хорошей гигиене, например, если подмываться после каждой дефекации отваром ромашки. Так же эффективно протирать анальную область мягкими детскими влажными салфетками.
Полезно принимать сидячие ванночки в теплой воде несколько раз в день по 20 минут, это помогает снять неприятные симптомы, но может не вылечить трещину. Применение местно мазей с гидрокортизоном (смазывание складок в области ануса) обычно помогает снять симптомы и способствует быстрейшему заживлению анальной трещины.

Хорошо сбалансированная диета с большим содержанием растительной клетчатки и поддержание регулярного нормального стула очень важны в лечении трещины заднего прохода. При сильных болях можно применять мази с анестетиком,  они легко и быстро наносятся, вводятся при помощи пальца, можно использовать резиновый напальчник.

Химическая сфинктеротомия производится с применением разнообразных веществ, как оксид азота и ботулотоксин. Как только анальная трещина начинает сопровождаться спазмом анального сфинктера и уменьшением кровоснабжения слизистой оболочки, целью терапии становится устранение ишемии. Этого можно достигнуть, уменьшив давление на анус в покое и улучшив перфузию (восстановить снабжение кислородом) слизистой оболочки.

 Выявлено, что местное применение нитратов в виде аппликаций уменьшает напряжение сфинктера ануса и улучшает кровоток в этой области. Такой двойной эффект на анальную трещину наблюдается примерно у 80% пациентов. Основной побочный эффект - головная боль, наблюдается в 20%-100% случаев.

Так же выявлено, что инъекции ботулотоксина в область анальной трещины вызывает денервацию, слабость сфинктера заднего прохода и уменьшение напряжения сфинктера, что позволяет трещине зажить. Заживление анальной трещины происходит примерно у 60% пациентов. Основной побочный эффект - недержание кала и газов, сохраняющееся в течение до двух месяцев, возникает в 2-21% случаев.

Хирургическое лечение

В случае хирургического лечения хронической анальной трещины, иссекается трещина на всем протяжении вместе со сторожевым бугорком и смежными складками (криптами). Удаляются соседние геморроидальные узлы. Обычно рубцовая ткань в заднем квадранте анального канала полностью очищается. Критерием для иссечения трещины является хронизация процесса и сочетание с другими заболеваниями аноректальной области, как геморрой,  выпадение слизистой оболочки прямой кишки, контрактуры анального отверстия и т.д.

 В некоторых случаях выполняется расширение анального отверстия, чтобы аккуратно разволокнить рубцовую ткань на дне трещины. В других случаях прижигают используя лазер, электрокоагуляцию, или химические вещества, как нитрат серебра; цель таких вмешательств иссечь рубцовую ткань в области трещины, чтобы она зажила обычной тканью.

В простых случаях анальной трещины используют метод латеральной частичной внутренней сфинктеротомии. Эта операция состоит в иссечении некоторого количества мышц анальной области. Такое вмешательство предотвращает боль и спазм, которые мешают выздоровлению. Удаление анальной мышцы крайне редко вредит возможности контролировать акт дефекации.

Минимум  90% пациентов решившихся на операцию, отмечают полное выздоровление.  Более 95% пациентов добиваются длительного улучшения. Около 5% пациентов с анальной трещиной вследствие различных причин (хронические запоры, неудачные операции и т.д.) не выздоравливают, у них появляются новые трещины, не смотря ни на какие испробованные методы лечения.